(제출서류 1)
포상대상자 추천서
접수번호	접수일자
포상 대상자	성명(한자)
소속	업체명(노조명)		직위
주소
연락처(사업장 전화/휴대폰)
추천인	성명(한자)
소속	업체명		직위
주소
연락처(사업장 전화/휴대폰)
추 천 사 유
상기인을 년 「근로자의 날」 정부포상 대상자로 추천합니다.
년 월 일장
추천인	소속(직책)		성명		(서명 또는 인)
○○○○ 접수기관의 장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(제출서류 2)
포상대상자 공적조서
성 명		(한 자)
주민등록번호					군 번 (군인의 경우)
					국 적 (외국인의 경우)
주 소
직 업					소 속
직 위					직급 또는 계급
추 천 훈 격					추 천 순 위
공 적 분 야					공 적 기 간
공적요지(70자 이내)
공적요지는 6하 원칙에 의거 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 하며, 70자 이내로 작성 (글자 수는 한글 메뉴 → 파일 → 문서정보 → 문서통계에서 확인함)
조 사 자
소 속					직 위
직급 또는 계급					성 명			(인)
위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다.
년 월 일장
									직인
추천기관장	직위			성명
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

주 요 경 력
연 월 일	이 력 사 항
. . . ~ . . .	공적기간과 일치하도록 하고, 기간 및 경력사항을 상세히 기재
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장 ․ 포장 ․ 표창별로 기록)
수 여 일 자(년 월 일)	포 상 종 류
. . .	기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
. . .
공 적 내 용
< 핵 심 공 적 > - 심사기준을 참고하여 포상대상자가 정부포상 후보자로서 내세우는 공적 중 가장 중요하고 핵심적인 공적을 한 가지 선정하여 기술 - 6하 원칙에 따라 정확하게 작성하고 공적을 뒷받침하는 근거자료(통계, 수치자료) 반드시 포함 할 것
< 전 체 공 적 > - 공적 내용은 구체적으로 2,000자 이상 작성 (글자 수는 한글 메뉴 → 파일 → 문서정보 → 문서통계에서 확인함) - 6하 원칙에 의거 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 ㆍ 공적과 관련된 근거자료로서 통계(수치)자료 포함할 것 ㆍ 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적 내용란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양

공 적 내 용

<세부 추진실적>

일자리 환경 개선 및 생산성 향상, 상생의 노사문화 구축, 사회적 책임 이행 등 근로자의 날 포상 유공자 심사기준(세부지표) 중심으로 작성

ㅇ 일자리 환경개선 및 생산성 향상

- 일하는 방식 개선, 제안․적용을 통한 생산성 향상 기여 실적

- 품질개선, 서비스향상, 친절봉사 등 고객만족도 제고 실적

- 산업재해예방을 위해 기여한 실적

ㅇ 상생의 노사문화 구축

- 불합리한 노사관행 개선 및 일터혁신 등 노동시장 격차해소 노력

- 노사관계제도의 현장정착 노력

- 직무□능력 중심의 합리적 임금체계 개편을 위해 기여한 실적

- 현장 노동자의 고충상담□처리 등 노동자 보호 실적

ㅇ 사회적 책임 이행 등

- 원□하청 또는 대□중소기업 상생협력을 위해 기여한 실적

- 비정규직·파견·하도급 노동자 등 취약계층 처우개선 및 차별없는 일터조성

- 기업 및 국가경쟁력 제고에 도움이 된 정도

- 사회공헌(봉사) 활동 실적

(제출서류 3)

포상대상자 공적개요서
(포상대상: )
추천기관: ○○지방고용노동청(○○지청)장 (○○시장 ․ 도지사)
추천순위	성 명 (연 령)	소 속 직 위 공적기간	생년월일 (성 별)	업종 (주생산품)	공적개요(예시)
	홍 길 동 (만 55세)	000산업 생산팀장 25년 8월	00.00.00 (남)	제조업 (자동차 부품)	◦`00년 ㅇㅇ를 생산하는 ㅇㅇ업체에 입사후 성실히 근무하여 ㅇㅇ년 생산반장으로 승진하였고, `00년부터 `00년까지 노사협의회 위원으로 활동하면서 현장의 목소리를 듣는데 주력하여 연간 ㅇㅇ건의 고충상담과 ㅇㅇ건의 고충처리를 하는 등 현장노동자 권익보호에 크게 기여 * 피추천인의 경력사항을 대표적 공적과 연계하여 총론적으로 기술 ◦생산현장에서 근무한 ㅇㅇ부터 ㅇㅇ동안 연 10건의 제안활동을 통한 ㅇㅇ백만원의 원가절감 및 현장의 멘토로 활동하면서 ㅇㅇ공정 작업매뉴얼을 만드는 등 기술전수에 노력 (또는 `00년 임단협을 통한 근로시간 단축 T/F 구성 및 근로시간 축소(44시간→40시간) 합의 등) - 특히, 생산반장으로 재직시 품질분임조 운영을 통해 분임원들과 ㅇㅇ공정의 ㅇㅇ작업방식을 ㅇㅇ방식으로 개선하는 방법을 연구, 적용함으로써 ㅇㅇ년 생산시간 ㅇㅇ시간 단축, 원가절감 연 ㅇㅇ백만원 달성에 기여 (또는 노사간 합의를 통해 3조2교대를 4조3교대로 변경하여 근무시간을 단축하고 00개의 일자리를 창출하는데 기여) * 뛰어난 분야별 공적사실 내용(3개 이내)을 되도록 계량적으로 기술 ◦ 기타 조직화합, 사회봉사, 가정관계 등 특이사항 기술 ※ 심사에 활용될 수 있는 자료이므로 충실히 작성할 것 ※ 핵심공적을 한 단락 이상 포함하여 작성 ※ 동 양식에 맞추어 1페이지 분량이 맞도록 작성 (휴먼명조, 글자크기 11, 줄간격 130)
※ 작성요령: 포상대상은 근로자의 날 포상규정 제3조 각 호의 대상별로 구분 작성(국내근로자, 근로청소년, 노동조합 간부, 해외근무자, 공무원, 노사관계발전유공자)

(제출서류 4)
포상대상자 이력서
성 명(한자)
주민등록번호
자 택 주 소 (전화 ․ 휴대폰)
소속기관	업 체 명
	주 소
	전화번호
경 력 사 항
년 월 일		경 력		년 월 일	경 력
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(제출서류 5)
소속 사업체 개요
피추천자	성명(한자)
(
소 속 사업체	사업체명
	대 표 자
	소 재 지
	전화번호
	규모(중소기업․대기업)
	근로자 수
	업종(생산품목)
	설립일자
	외투기업(유․무)
노동조합	명 칭
	상급단체
	대 표 자
	조합원 수
	설립일자
	임<단>협 만료일
노사분규 유무			년(유 ․ 무), 년(유 ․ 무), 년(유 ․ 무)
확인자		소속		직급	성명	(서명 또는 인)
※ 작성요령: 중소기업 범위는 고용보험법시행령 제12조에 의함
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(제출서류 6)

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣ 제8조제1호의 ʻ서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우ʼ에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.    .    .

성명               (서명)

<정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

고용노동부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항)

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상 결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「상훈법 시행령」제33조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

2025년      월      일        성명              (서명 또는 인)

고용노동부 귀중

< 기타 고지 사항 >

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제10조
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제20조